tendinopati senelidelser

Senelidelser / Tendinopati

Generelt om senelidelser:

Senelidelser, også kalt «senebetennelse» på folkemunne innebærer at sener gjennomgår forandringer som medfører skade på eller sykdom i sena. Dette kan føre til smerte og redusert funksjon.

Tendinopati er det medisinske begrepet og betyr gjerne at det har forekommet forandringer i mikrostrukturen til sena

Sener brukes i daglige aktiviteter ved å motstå, lagre og levere kraft under bevegelser. I idrett vil arbeidskravet til sena øke med flere antall repetisjoner og hastighet på belastning .

Begrepet «senebetennelse» er upresist da det i de fleste tilfeller ikke er en aktiv betennelse i sena selv om man har vondt.

Hva skjer i sena ved en senelidelse?

En frisk sene er sammensatt av «rette» kollagen fibre.

En forandret sene vil ha fibre som er mer uorganisert, oppstykket og de har gjerne tatt til seg mer væske, og enkelte ganger kan det gro inn små nerver inni sena. Dette kan føre til store forandringer i senas egenskaper.

De fleste tilfeller av senelidelser kommer som følge av overbelastning. Dette medfører smerte, diffus eller lokal hevelse, tap av senevevsintegritet og redusert ytelse.

Dette medfører at senevevet havner i en ond sirkel hvor vevet brytes ned og ikke repareres tilbake til opprinnelig tilstand.

Utbredelse og utfordringer:

Tradisjonelt har fokuset på senelidelser i forskning vært fraværende sammenlignet med artrose og revmatiske lidelser. Dette selv om det i befolkningen er et omfattende problem, og for mange kan medføre betydelig reduksjon i livskvalitet.

Senelidelser kan være en betydelig utfordring å rehabilitere/behandle da annerkjente behandlingsformerer ikke garanterer full tilheling. Enkelte kan gå med slike plager i mange år.

Forekomst og varianter av senelidelser (epidemiologi)

Forekomst av senelidelser har økt betraktelig siden tidlig 2000. Dette fører til langvarig eller permantente funksjonsnedsettelser hos aktive og inaktive personer i alle aldre.

Hvor vanlig en senelidelse er kommer an på hvilken kroppsdel det gjelder, alder, kjønn og type sport/fysisk aktivitet/yrke.

Forekomsten av senelidelser i underekstremiteter (beina) er MER VANLIG enn Artrose i underekstremiteter.

Seneplager kan forekomme i ung alder, men det mest vanlige er mellom 18-65 år.
Forekomsten øker også med alder, og damer er mer utsatt for senelidelser enn menn.
Hos barn og tenåringer forekommer det oftere hos gutter.

Risikofaktorer

Systemiske faktorer:

Hos mange pasienter vil hormonelle og metabolske (stoffskifte) faktorer som feks overvekt, høyt kolesterol og diabetes mellitus påvirker forekomst, alvorlighetsgrad og pasientens respons til fysioterapi.

Seneplager er mer vanlig hos personer med Diabetes, høyt kolesterol, reumatisme, nyreskader.

Hos inaktive personer som får seneplager vil stoffskiftet (metabolisme) påvirke tilheling negativt.

Bruk av antibiotika (fluoroquinolones) er sterkt assosiert med 2-15% økning i risiko for seneplager/seneruptur.

Idrett/aktivitet:

De fleste seneplager forekommer i sammenheng med spesifikk høy belastning som utføres i den aktuelle sporten og dermed gir repetitiv belastning i aktuell sene.

Eksempler:

Handball, basketball og volleyball øker risiko for jumpers knee (forside kneskål) og rotator cuff (skulder)

Løpere: senelidelser i kne, ankel og fot. Achilles mest utpreget. Utside hofte også vanlig.

Fotball og ishockey: Mer vanlig med hofte og lyske.

Svømming: Rotator cuff (skulder)

Tennis: Rotator cuff (Skulder) og utside albue

Yrke:

Spesifikke yrker som innebærer bevegelser med bruk av høy kraft eller repetitive bevegelser øker risiko for seneplager.

Dette kan innebære matindustri, samlebånd, bygningsarbeidere, symaskinoperatører, musikere, kokker og kirurger som bruker over-ekstremiteter (armer) mer enn andre yrker og dermed øker forekomst og utbredelse ift. resten av befolkningen.

I underekstremiteter ser man at butikkarbeidere, sykepleiere og andre som går på harde gulv ofte får plantar fascitt eller tibialis posterior / peroneus (innside/utside legg/fot), men også utside hofteplager pga de står mye.

Genetiske faktorer:

Genetiske faktorer kan spille en rolle når det gjelder å holde balanse i cellene, og i balansen mellom reparasjon og nedbryting i sammenheng med skade på sener.

Enkelte gener predisponerer sannsynligvis for seneplager. Enkelte gener kan mulig predisponere for enkelte senelidelser.

Seneplager er sammensatt og gener spiller sannsynligvis en rolle, men det er gjerne de tidligere nevnte Systemiske faktorene og faktorene relatert til belastning som spiller en større rolle enn bare genetikk.

Skademekanismer

Den mest vanlige skademekanismen er repetetiv overbelastning av sena som fører til endringer i senestruktur.

Under normale omstendigheter vil en sene som får en skade tilheles igjen, men nedsatt evne til tilheling (diabetes eller metabolsk syndrom) eller fraværende restitusjonstid mellom mekanisk belastning kan føre til gradvis forandring/sykdom i senevevet over tid.

Disse forandringene kan skje uten at man merker det og er i mange tilfeller smertefrie (asymptomatiske)

Gradvis nedbryting av bindevevet, utskillelse av signalstoffer og betennelsesmediatorer, samt aktivering av smertereseptorer vil etterhvert føre til en smerterespons.

Rent praktisk betyr dette at om man belaster en sene for mye og for ofte og uten nok restitusjonstid så vil forandringa skje gradvis i sena uten at man merker noe til det. Selve smertereaksjonen man opplever vil kunne oppstå mye senere (uker/mnd/år).

Diagnostikk

Klinisk presentasjon:

Generelle symptomer på senelidelser er sårhet eller stivhet om morgenen eller etter å ha vært i ro en periode.

Eksempel: Achilles tendinopati merkes ofte med smerte eller stivhet i sena under gange etter å ha sittet i ro en periode.

  • I et tidlig stadie av tendinopati vil det ofte merkes ved smerte i starten av idrett/jobb/aktivitet som forsvinner etter en stund. Når sena blir varm som følge av bruk vil også noe hevelse reduseres pga sirkulasjon.
  • I et senere stadie vil det gradvis bli forverring og etterhvert konstant smerte/stivhet under aktivitet.

Klinisk undersøkelse:

Tendinopati er det mest presise begrepet på senelidelser og omfatter langvarig smerte og stivhet lokalt i en sene med tap av funksjon i sammenheng med mekanisk belastning.

Man kommer frem til diagnosen ved å snakke med pasienten om sykehistorikk og utføre en klinisk undersøkelse hvor fysioterapeuten (eller annen behandler) gjør ulike funksjonstester for å avkrefte eller bekrefte diagnosen.

Dette kan være smerteprovokasjonstester som setter sena på strekk, kompresjon eller under mekanisk belastning. Man kan også palpere (betyr berøre) sena for å se om den er lokalt øm. Slike undersøkelser er ikke alltid enkelt og man må prøve å differensiere mellom ulike strukturer. Noen ganger tar det flere konsultasjoner før man kommer fram til «riktig» diagnose.

Bildediagnostikk

Man er ikke nødt til å ta bilde med MR/Ultralyd for å sette en klinisk diagnose på senelidelser (tendinopati) i motsetning til oppfatning blant befolkninga.

På MR eller Ultralyd kan man se forandringer i sena som potensielt kan medvirke til symptomer.
Det er viktig å påpeke at selv om man har forandringer i en sene trenger ikke å bety symptomer selv om sannsynligheten er større. Det er derfor viktig at man sammenfatter funn på bildediagnostikk med klinisk undersøkelse med provokasjonstester og pasientens sykdomshistorie.

Det viktigste kriteret for senelidelse er at man har belastningsrelatert smerte fra sena eller tap av funksjon.

Screening

En utfordring med senelidelser er at det ofte i starten ikke er smerte under hvile, og bare smerte i starten av aktivitet. Dette kan føre til at man tar lett på symptomene og tenker at det vil gå over.

Tidlig oppdagelse av lidelsen kan gjøre at man setter inn nødvendige tiltak for å unngå at problemet blir mer langvarig og problematisk enn det hadde trengt å bli.

For å oppdage dette tidlig kan man som terapeut eller trener jevnlig konsultere med utøver om ulike plager som måtte oppleves, eller evt benytte seg av spørreskjema.

Dersom man tidligere har tatt MR/UL og funnet forandringer i senestruktur som ikke er sympomatisk, bør man være obs på at forandringer i senestruktur er en risikofaktor for smerte på sikt og man bør derfor være ekstra obs på smerte/stivhet fra det området.

Tilhelingstid:

Dette kan ta opp til 6-12 mnd eller lengre i noen tilfeller. Noen vil oppleve kortere varighet enn dette også.

Skadeforebygging

Studier på skulder og lyske har vist at å introdusere spesfikke øvelser som øker styrke og koordinasjon av muskel-seneenheten i skulder og hofte kan redusere skader med omlag 40% hos handball og fotballspillere.

Slike skadeforebyggende programmer kan være tosidig da det å introdusere slike tiltak uten gradvis tilvenning eller uten å ta hensyn til totalbelastning hos utøvere/arbeidstakere ironisk nok kan føre til at man utvikler en senelidelse i den regionen man prøver å forebygge.

Behandlingsstrategier

Det finnes både passive og aktive behandlinger for senelidelser.
Et overordna mål er vanligvis å:

  • Redusere symptomer (vanligvis smerte)
  • Promotere tilheling av sene (hvis mulig)
  • Forbedre funksjonen til pasienten

Treningsterapi

Opptreningsprogrammer er forskningsmessig den mest effektive av de konservative metodene å håndtere senelidelser på.
Opptrening har god støtte i forskning gjort på Achilles og Patellar tendinopati (forside kne) og det samme gjelder rotator cuff (skulder) og utside albue (tennisalbue).

Eksentrisk trening vs individuelisert treningsterapi:

Eksentrisk trening har historisk sett vært anbefalt i størst grad for senelidelser, da det kom flere studier på 80-90 tallet som viste god effekt på tendinopati. I senere tid har man sett at eksentrisk trening ikke alltid fungerer best sammenlignet med andre fremgangsmåter som feks Heavy-slow-resistance training og isometrisk trening. Mye tyder på at for best resultat bør treningsprogrammet individualiseres etter blant annet utgangspunkt/behov/toleranse/målsetninger og ikke minst øvelser som pasienten klarer og kommer til å gjennomføre.

Hvordan fungerer treningsterapi for senelidelser?

Forskning peker mot at å belaste sener er meget gunstig for både den mekaniske evnen og strukturelt i vevet.

Ren hvile over lang tid er nedbrytende for sener og øker sannsynligvis risiko for gjentatte senelidelser.

Et fornuftig program vil motvirke muskelsvinn og redusert kapasitet i aktuell sene.

Programmet vil øke kapasitet og gjøre at sena (og personen det gjelder) vil kan utføre de aktivitetene hen ønsker.

Hva med smerte under øvelser/aktiviteter ved senelidelser?

Sener vil ofte være smertefulle under belastning, men det treninger ikke å være skadelig for sena selv om det gjør vondt.

I enkelte tilfeller kan litt smerte underveis gi folk større fremgang enn forventet.

På en smerteskala fra 0-10 sier man i grove trekk at maks 4-5/10 er akseptert, men man bør også følge med reaksjon etterpå. Får man ettersmerte som varer mer enn 24t har belastninga sannsynligvis vært for høy.

Treningsterapi for senelidelser tar TID

De fleste senelidelser varer lengre enn folk flest tror så et treningsopplegg burde følges i minimum 12 uker. Desverre kan et fåtall forvente å være bra innen 12 ukser så for de fleste vil man måtte forvente 6-12 mnd med rehabilitering.

Mange blir utålmodige ved slike skader og gir opp for tidlig. Et godt samarbeid med fysio vil kunne hjelpe mye for å finne måter å håndtere problemer som oppstår underveis. Fremgangen er sjelden linær og justering av program men også belastning ellers i livet vil kunne være avgjørende.

Det er verdt å merke seg at enkelte tilstander har en spontan tilhelingstid på feks 12 mnd eller lignende. De betyr altså at plagene vil kunne gå over av seg selv, men dette er ikke nødvendigvis garantert.

behandling senelidelser